根据《全区教育系统开展校园安全专项整治活动实施方案》（莆秀教〔2022〕45号文件）和《莆田十中开展校园安全专项整治活动实施方案》，全面摸排学校日常管理中存在的安全隐患，完善健全安全管理的长效机制，现就摸排校园欺凌和涉黑涉恶的线索活动事项开展调查，望务必认真填写！

1.被拳打脚踢等物理攻击；心理造成明显伤害。

2.被骚扰诬陷诽谤造谣等；哄抢、隐匿毁弃私拆他人信件。

3.被侮辱外号捉弄取笑；被网络发布不良信息造成负面影响。

4.被强脱衣物强索钱财、被强刷餐水卡强借财物。

5.被强行插队造成公共场所秩序混乱。

6.发现强迫唆使他人犯纪；发现拉帮结派孤立排斥其他同学。

7.发现扰乱考场秩序，威胁同学，顶撞辱骂威胁老师，不听劝阻。

8.发现串供、组织他人揭发提供证据。

9.发现影响他人休息，违反宿舍纪律经教育仍不改正,午间影响他人屡教不改。

10.发现破坏团结，参与组织策划打架斗殴。

11.鼓动策划纠集与校外打架；偏袒致时态扩大；勾结校外来校肇事。

12.被盗用让人名义谋私利，私藏管制刀具和大功率电器。

13.发现欺骗家长捏造事实聚众来校闹事。

14.发现不听保安劝说强行冲击校门口进出校门。

15.发现不接受老师教育批评或顶撞老师或拒绝上交手机。

16.发生不服从生管、舍长、班干部、评比委员管理。

17.其它不良行为线索。

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★本人在校期间是否遭受或发现以上现象：      （填：“是”或“否”。）

具体现象：                                                            

班级：高   （   ）班                          学生签名：              

★孩子在校期间是否遭受以上现象：      （填：“是”或“否”。）

具体现象：                                                            

家长签名：               （父）                          （母）

2022年3月6日